La maladie inopinée devrait vous fait peur…

Dans le domaine de l’assurance santé internationale, la notion de maladie inopinée est centrale. Elle joue un rôle déterminant dans l’éligibilité au remboursement des soins ou à la prise en charge d’une hospitalisation. Pourtant, ce terme est souvent mal compris par les assurés. Voici ce qu’il faut absolument savoir pour éviter les mauvaises surprises.

Maladie inopinée : définition utilisée par les assureurs

Selon les compagnies d’assurance, une maladie inopinée est définie comme :

« Toute altération de l’état de santé, médicalement constatée, survenue de façon soudaine et imprévisible, nécessitant une intervention médicale ou chirurgicale urgente. »
Deux éléments sont donc essentiels dans cette définition :

La soudaineté : la maladie se déclare de manière brutale, sans signes avant-coureurs.
L’imprévisibilité : l’assuré ne pouvait pas en avoir connaissance au moment de la souscription du contrat.
Exemples de maladies inopinées :

• Une crise d’appendicite.
• Une thrombose veineuse chez un patient sans antécédent.
• Une crise cardiaque chez une personne sans pathologie cardiovasculaire connue.

Pourquoi cette notion est-elle si importante ?

La notion de maladie inopinée est utilisée par l’assureur pour distinguer les événements accidentels et imprévisibles, qui relèvent bien de l’aléa assurable, des affections connues ou préexistantes, qui peuvent être exclues ou soumises à conditions.

En d’autres termes, l’assurance santé internationale est là pour couvrir les risques imprévus, pas ceux que l’on connaît à l’avance.

Ainsi, lorsqu’un assuré déclare une maladie, l’assureur va systématiquement vérifier :

• Si l’affection était connue de l’assuré avant la signature du contrat.
• Si elle était signalée ou non dans le questionnaire médical initial.
• Si elle présente des signes chroniques ou a été suivie médicalement dans le passé.

Que se passe-t-il en cas de fausse déclaration ?

Lors de la souscription d’un contrat santé international, l’assuré remplit un questionnaire médical, parfois simplifié, parfois très détaillé. Ce document a valeur contractuelle. En cas de déclaration inexacte ou de dissimulation volontaire d’une pathologie connue, les conséquences peuvent être lourdes :

• Refus de remboursement : si l’assureur découvre que la maladie était connue avant la souscription et n’a pas été déclarée, il peut refuser la prise en charge.
• Nullité du contrat : dans les cas les plus graves, l’assureur peut invoquer la nullité pour fausse déclaration intentionnelle. Cela signifie que le contrat est annulé rétroactivement, comme s’il n’avait jamais existé.
  

Il est donc crucial d’être parfaitement transparent lors de la souscription, même pour des affections qui semblent bénignes ou anciennes.

Comment prouver qu’une maladie est inopinée ?

Lorsqu’un assuré demande une prise en charge pour une hospitalisation ou un traitement lourd, l’assureur peut exiger :

• Les antécédents médicaux complets.
• Un rapport médical du praticien ayant constaté l’affection.
• Des examens complémentaires (bilan sanguin, imagerie, etc.).
  

C’est sur cette base que le médecin conseil de l’assureur se prononcera sur le caractère inopiné ou non de la maladie.

Dans certains cas, l’assureur peut demander des compléments d’information avant de donner son accord. Il est recommandé de ne jamais engager de frais importants sans avoir l’accord préalable (ou une prise en charge) de l’assureur.

Le rôle du questionnaire médical

Le questionnaire médical est l’outil principal permettant à l’assureur d’évaluer le risque avant de proposer une garantie. Il ne doit jamais être rempli à la légère. En cas de doute :

• N’hésitez pas à mentionner toutes les consultations passées.
• Si une question vous semble floue, demandez une clarification.
• En cas de pathologie ancienne ou stabilisée, joignez des documents médicaux justificatifs.
  

Cela permettra à l’assureur de décider s’il accepte de couvrir cette pathologie (avec ou sans surprime), ou s’il exclut spécifiquement ce risque.

La transparence est la meilleure garantie

Comprendre ce qu’est une maladie inopinée vous permet de mieux sécuriser vos remboursements et d’éviter les litiges avec votre assureur. Pour tout ce qui touche à votre santé, la bonne foi et la transparence sont vos meilleurs alliés.

Avant de souscrire une assurance santé internationale, prenez le temps de bien lire votre contrat, de poser toutes vos questions, et surtout, de remplir avec soin le questionnaire médical. Une déclaration exacte aujourd’hui vous évitera bien des déconvenues demain.

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